Wissenschaftliche Texte

Medizinische Gutachten im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose (LB) betreffen Behandlungsfehler oder Ansprüche aus Versicherungen (vgl. Tab. 1). In beiden Fällen obliegt es dem Patienten (Kläger) den Behandlungsfehler oder seine Ansprüche gegenüber einer Versicherung zu belegen. Der Patient ist also beweispflichtig. Zunächst ist darzulegen, dass eine Lyme-Borreliose besteht oder vorgelegen hat, die Ansprüche des Patienten begrndet. Diesen Aspekten wird bei der Strukturierung des vorliegenden Textes entsprochen:

• Gegenstand des Gutachtens
• Einwände gegen Vorgutachten
• Eigene Begutachtung
• Beurteilung
• Gutachten-Strukturierung
• Juristische Aspekte

Gegenstand des Gutachtens

Der Gegenstand des Gutachtens hat zahlreiche Aspekte, die sich bei der Problematik von Behandlungsfehlern und Ansprüchen aus Versicherungen weitgehend überschneiden, d.h. die gutachterliche Argumentation bei Behandlungsfehlern und Ansprüchen aus Versicherungen sind unter medizinischem Aspekt weitgehend kongruent. Unterschiedlich ist lediglich die juristische Grundlage, wie sie in Tab. 1 dargestellt ist.

So kann ein nicht diagnostiziertes oder nicht behandeltes Frühstadium, insbesondere bei Vorliegen eines Erythema migrans, die Verzögerung einer adäquaten Behandlung nach sich ziehen mit der Folge, dass sich eine chronische Lyme-Borreliose entwickelt. Die Literatur belegt vielfältig, dass eine rechtzeitige antibiotische Behandlung, d.h. innerhalb der ersten vier Wochen nach Infektionsbeginn, eine sehr viel günstigere Prognose hat als bei späterem Therapiebeginn [7, 251].

Das Akutstadium der Lyme-Borreliose (Stadium II) lässt sich meistens durch eine antibiotische Behandlung rasch und vollständig beherrschen. Dies betrifft jedoch lediglich die Akutmanifestationen, z.B. eine akute Lyme-Neuroborreliose, Erkrankungen der Hirnnerven, akute Arthritiden oder mitunter auch kardiale Erkrankungen. Nicht selten kommt es jedoch nach antibiotischer Behandlung des Akutstadiums (Stadium II) zu der Entwicklung eines Spätstadiums (chronische Lyme-Borreliose), die zu einem über Jahre oder gar Jahrzehnte anhaltendem chronischem Krankheitsbild führt. In diesem Zusammenhang ist also zu beachten, ob nach
Beherrschung des Akutstadiums (Stadium II) ein eventuell fortbestehendes Krankheitsbild oder ein Rezidiv in Form einer chronischen Lyme-Borreliose diagnostiziert und adäquat behandelt wurden.

Die Zuordnung des Behandlungsfehlers im Hinblick auf Diagnose bzw. Behandlung ergibt sich aus der pathophysiologischen Kaskade der Lyme-Borreliose (vgl. Tab. 3). Fehler entstehen also entweder im Frühstadium (Stadium I), nach Dissemination in
der Akutphase (Stadium II) oder in der Spätphase (chronische Lyme-Borreliose, Stadium III).

Bei dem Erythema migrans kommen nicht selten Fehldiagnosen vor, da ein Erythema migrans von Ärzten mitunter nur dann diagnostiziert wird, wenn die anuläre Form vorliegt, d.h. ein „Bullenaugen-ähnliches Erythem“. Bei dieser auch als klassisch bezeichneten Hautveränderung handelt es sich um eine Strukturierung mit zentraler Stichstelle, einem umgebenden relativ blassen Hof und dem peripheren entzündlichen Randsaum. Diese anuläre Form liegt jedoch nur in 50% der Fälle vor, bei den übrigen Patienten stellt sich das Erythema migrans in Form einer mehr oder weniger gleichmäßigen Hautrötung dar (makuläres Erythem). Auch ist das Erythema migrans, wie oft fälschlich angenommen, nicht kreisrund sondern weist sehr variierende Formen auf [4, 8, 9, 12, 13, 117, 124, 200]. Auch die Größe des Erythema migrans, d.h. dessen Durchmesser, führt bei kleinen Größen nicht selten zu einer Fehldiagnose. Zu beachten ist das mögliche Vorliegen eines Mini-Erythems, d.h. eines Erythema migrans mit Durchmessern von 2-5 cm. Diese Mini-Erytheme sind in der Literatur beschrieben und wurden durch Erregernachweis bewiesen [12].

Behandlungsfehler beim Akutstadium (Stadium II), d.h. falsche Diagnose und falsche Behandlung sind eine Rarität, da die schwerkranken Patienten meistens rasch einer stationären Behandlung zugeführt werden. Noch seltener kommt es vor, dass eine
diagnostizierte akute Lyme-Borreliose (Stadium II) nicht adäquat behandelt wird. Behandlungsfehler können sich jedoch ergeben, wenn die akute Beschwerdesymptomatik im Stadium II durch die Antibiose beherrscht wird, jedoch (oft grundsätzlich) davon ausgegangen wird, dass eine solche „adäquate antibiotische Behandlung“ nach Leitlinien, insbesondere auch basierend auf den
Leitlinien der IDSA (Infectious Diseases Society of America) die Beseitigung der Lyme-Borreliose garantiert. Nicht selten geht die Lyme-Borreliose jedoch nach Beherrschung des Akutstadiums, d.h. nach Beseitigung der schwerwiegenden Symptomatik (Stadium II) in ein chronisches Stadium (Stadium III) über. Die in einer solchen Situation notwendige erneute oder längere antibiotische Behandlung unterbleibt jedoch, da (fälschlicherweise) von einer adäquaten, d.h. die Lyme-Borreliose beseitigenden Antibiose im Stadium II ausgegangen wird. Die Verkennung der chronischen Lyme-Borreliose nach dem Akutstadium (Stadium II) und die Unterlassung einer erneuten ggfs. längeren antibiotischen Behandlung stellen einen der häufigsten diagnostischen und therapeutischen Behandlungsfehler bei der Lyme-Borreliose dar.

Die chronische Lyme-Borreliose (Spätphase, Stadium III) ist am Häufigsten mit Fehldiagnosen und Therapiefehlern verbunden. Die chronische Lyme-Borreliose wird häufig verkannt, da sie im Gegensatz zu Frühstadium (Stadium I) und der akuten Lyme-Borreliose (Stadium II) schwerer erkennbar ist.

Das Erythema migrans und das Lymphozytom sind krankheitsbeweisend für das Frühstadium (Stadium I), die akute Lyme-Neuroborreliose mit typischem Liquorbefund beweisend für eine akute Lyme-Neuroborreliose, die Akrodermatitis chronica atrophicans (ACA) beweist das Spätstadium, also das Vorliegen einer chronischen Lyme-Borreliose. Allgemein anerkannt, wenngleich mit kleinen Einschränkungen, gilt der Erregernachweis bei entsprechender Krankheitsgestalt und Krankheitsverlauf als krankheitsbeweisend für die chronische Lyme-Borreliose, logischerweise aber auch für das Stadium I und II.

Die Missachtung solcher krankheitstypischer oder gar krankheitsbeweisender Faktoren bei Anamneseerhebung oder Krankheitsverlauf stellen bei Verkennung der chronischen Lyme-Borreliose im juristischen Sinne einen Behandlungsfehler dar.

Weitere wesentliche Basis für die Diagnose der chronischen Lyme-Borreliose und auch der Lyme-Borreliose in anderen Stadien ist die körperliche Untersuchung. Bei der chronischen Lyme-Borreliose deckt die körperliche Untersuchung oft krankhafte Befunde auf, die einer chronischen Lyme-Borreliose zugeordnet werden können und durch andere Ursachen, d.h. andere Erkrankungen nicht erklärbar sind. Dies gilt bei einem chronischen Krankheitsverlauf selbstverständlich auch für Befunde, die vorübergehend bestanden und sich aus der Anamnese bzw. vorliegenden medizinischen Dokumenten ergeben.

Hieraus folgt, dass eine mangelhafte körperliche Untersuchung oder die Missachtung früher erhobener krankhafter Befunde unter dem Aspekt der diagnostischen Sorgfalt nicht akzeptiert werden können, d.h. die Nichtberücksichtigung pathologischer körperlicher Untersuchungsbefunde stellt ebenfalls einen Behandlungsfehler dar.

Oft zeigen auch medizinisch-technische Untersuchungen pathologische Befunde, die auf eine Lyme-Borreliose oder Lyme-Neuroborreliose zurückgeführt werden können und durch andere Ursachen, d.h. andere Krankheiten nicht erklärbar sind. All diese
pathologischen medizinischen Befunde, die sich aus der aktuellen Untersuchung sowie den vorliegenden Berichten und vorausgehenden Untersuchungsbefunden ergeben, sind wesentlicher Bestandteil der diagnostischen Analyse; die Nichtbeachtung wäre fehlerhaft und rechtsstreitig relevant.

Besonders häufig sind Fehleinschätzungen im Zusammenhang mit der Serologie. Hierbei handelt es sich um den Nachweis von Antikörpern im Wesentlichen im Blutserum. Bei der Serologie gilt grundsätzlich, dass der Nachweis von Antikörpern (Seropositivität) lediglich die stattgehabte Infektion mit Borrelien nachweist, über die Existenz und Intensität der Krankheit, d.h. der Lyme-Borreliose jedoch keinerlei Aussagen zulässt. Bei der chronischen Lyme-Borreliose gilt dies sowohl für die Zunahme von Antikörpern, die Abnahme von Antikörpern oder gar das vollständige Fehlen von Antikörpern. Nur in seltenen besonderen Fällen, in denen die
Krankheitsausprägung mit der Zunahme von Antikörpern zeitlich parallel läuft, spricht eine solche Zunahme beim serologischen Befund für eine persistierende chronische Lyme-Borreliose. Nahezu eindeutig ist die Situation bei zunächst negativem Befund (Ausgangswert) und kurze Zeit später auftretenden Antikörpern (Seropositivität) mit zeitlicher Korrelation zu einer Krankheitssymptomatik die mit Lyme-Borreliose vereinbar ist.

Von besonderer medizinischer und somit auch juristischer Bedeutung ist die Tatsache, dass die chronische Lyme-Borreliose nicht selten eine Ausschlussdiagnose darstellt. Hierunter ist zu verstehen, dass sämtliche beim Patienten oder Kläger vorliegenden Beschwerden auf ihre Ursachen zu überprüfen sind. Ergibt sich nach einer solchen differentialdiagnostischen Analyse, dass nur die
Lyme-Borreliose nicht aber andere Erkrankungen beim Patienten oder Kläger vorliegen, die die Beschwerdesymptomatik erklären, kann die Diagnose einer chronischen Lyme-Borreliose mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Eine solche Differentialdiagnose mit dem Ziel der Ausschlussdiagnose ist also sowohl vom betreuenden Arzt als auch vom medizinischen Gutachter zu fordern.

Neben diesen rein medizinischen Zusammenhängen ist vom medizinischen Gutachter bei der Krankheitsanalyse ein wichtiger juristischer Aspekt zu beachten, nämlich der sogenannte Kausalzusammenhang. Dieser Aspekt hat besondere Bedeutung im Zusammenhang mit einer Unfallversicherung.

Behandlungsfehler in Form einer Fehlbehandlung liegen also nur bei Verstoß gegen diese Leitlinien vor, die alle ursprünglich auf die Auffassung der IDSA (Infectious Diseases Society of America) zurückgehen. Behandlungsfehler der chronischen Lyme-Borreliose sind also nur anzunehmen, wenn die in diesen Leitlinien genannten Antibiotika nicht zum Einsatz kamen oder wenn die von der IDSA und den sonstigen internationalen und nationalen Fachgesellschaften empfohlene Behandlungsdauer von zwei bis vier Wochen nicht beachtet wurden.

Die Therapieempfehlungen der IDSA [266] sind in Tabelle 12 dargestellt. Eine aktuelle Therapieempfehlung aus 2011, autorisiert durch die IDSA, enthält die Tabelle 13. Besonders sei darauf hingewiesen, dass in der Legende dieser Tabelle (13) festgestellt wird, dass Rückfälle nach allen aufgeführten antibiotischen Behandlungen vorkommen können, so dass ein zweiter Behandlungszyklus
erforderlich wird.

Unter Einbeziehung auch mikrobiologischer Studien sind in der Tabelle 14 alle Antibiotika aufgeführt, die sich als wirksam gegenüber Borrelia burgdorferi erwiesen haben. Antibiotika, die diese Tabelle nicht enthält, sind folglich zur Behandlung der Lyme-Borreliose nicht geeignet.

Behandlung nach Leitlinien (AWMF) schließt grundsätzlich einen Therapiefehler (Behandlungsfehler) aus, auch dann wenn die Behandlung unter medizinischem Aspekt völlig erfolglos war. Obwohl in der Literatur umfangreich dargestellt ist, dass eine antibiotische Behandlung bei der chronischen Lyme-Borreliose versagen kann und zwar bei Standardbehandlung nach den Leitlinien der Fachgesellschaften bei etwa 50% der Patienten mit chronischer Lyme-Borreliose [4, 13, 117, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 200], ist davon auszugehen, dass Gerichte in der Bundesrepublik Deutschland in diesem Zusammenhang Behandlungsfehler verneinen. Dies ist umso problematischer, da sämtliche Behandlungsempfehlungen (Leitlinien) der chronischen Lyme-Borreliose nicht auf evidenzbasierten wissenschaftlichen Studien gründen, sondern sich ausschließlich nach sogenannten
Expertenmeinungen richten [4, 13, 117, 118, 124, 200].

Einwände gegen Vorgutachten

Die medizinische Begutachtung erfordert die Einbeziehung von Vorgutachten, die sich bei den Akten befinden. Vorgutachten enthalten im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose ungewöhnlich häufig falsche Behauptungen. Die zahlreichen Einzelaspekte und Kontroversen bei der Stellungnahme zu Vorgutachten im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose enthält die Tab. 24, Seite 25 ff.
Die wesentlichen Einwände gegen Vorgutachten sind in Tab. 15 aufgelistet und werden im Folgenden detailliert erläutert.

Entscheidend ist jedoch, dass auf Basis dieser fragwürdigen Argumentation (Somatisierungsstörung, psychosomatische Beschwerden) ein Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose (fälschlicherweise) verneint wird. Dies wäre logischerweise nur vertretbar, wenn die fortbestehenden (angeblich psychosomatischen Beschwerden) im Wesentlichen durch folgende Faktoren hervorgerufen würden:

• Psychische Konstitution
• Psychosoziale Konflikte
• Psychische Traumata
• Erstmalig oder erneut aufgetretene psychische Erkrankung

Bevor also persistierende Beschwerden im Zusammenhang mit einer zuvor aufgetretenen und oft juristisch anerkannten Lyme-Borreliose als psychosomatisch deklariert werden, ist zu überprüfen, ob alle oben genannten Faktoren auszuschließen sind. Ist dies der Fall, so wird nicht selten die persistierende Beschwerdesymptomatik mit den bereits genannten „unspezifischen Beschwerden“
gleichgesetzt. Der Begriff „unspezifische Beschwerden“ ist nicht literaturüblich, entscheidend ist jedoch, dass seine Benutzung suggeriert, dass die Beschwerdesymptomatik grundsätzlich (!) ursächlich nicht klärbar sei: Die Ursache der Beschwerden ist unklar, folglich liegt (unlogischer weise) keine Krankheit vor, also auch keine Lyme-Borreliose. Auf dieser unhaltbaren Basis entziehen sich die
Vorgutachter der Differentialdiagnose, d.h. die Vorgutachter gehen oft auf mögliche Ursachen der Beschwerden überhaupt nicht ein. Nicht selten wird darauf verwiesen, dass es nicht Aufgabe des Gutachters sondern der betreuenden Ärzte sei, die vom Kläger vorgetragenen Beschwerden unter dem Aspekt der Differentialdiagnose zu klären.

Bei der chronischen Lyme-Borreliose kann selbst bei Beachtung der kompletten Differentialdiagnose in der Regel keine andere Krankheit als Ursache eruiert oder benannt werden. Davon unberührt werden in Vorgutachten nicht selten pathophysiologische Falschbehauptungen vorgetragen, z.B. das degenerative Wirbelsäulenveränderungen (ohne Irritation der Nervenwurzeln) Ursache für rezidivierende migratorische Schmerzen in verschiedenen Körperregionen seien.

Tatsächlich entsprechen diese angeblich unspezifischen Beschwerden jedoch der Beschwerdesymptomatik, wie sie in zahlreichen Publikationen über die chronische Lyme-Borreliose dargestellt sind [139-143, 247, 248, 249, 250, 255]. Wichtiger ist jedoch, dass die Prinzipien der diagnostischen Basis der chronischen Lyme-Borreliose keine Berücksichtigung finden. Wie in Tab. 8 dargestellt, basiert die Diagnose der chronischen Lyme-Borreliose auf Anamnese, insbesondere typische objektivierbare Manifestationen, den körperlichen Untersuchungsbefund, medizinisch-technische Untersuchungen und die Differentialdiagnose (vgl. Seite 8).

Im Übrigen sei darauf hingewiesen, dass „unspezifische Beschwerden“ bei einer sehr großen Zahl von sonstigen Krankheiten vorliegen. Kopfschmerz ist z.B. keine spezifische Beschwerde einer Hirnhautentzündung sondern kann bei vielen anderen Krankheiten vorkommen, z.B. Migräne, Spannungskopfschmerz, Hirntumor, viraler Infekt, um nur einige Möglichkeiten zu nennen. Es ist also nicht akzeptabel, eine chronische Lyme-Borreliose mit dem „Argument“ zu verneinen, dass lediglich „unspezifische Beschwerden“ vorlägen. Eine häufige Crux in falschen Vorgutachten ist die gutachterliche Unterlassung der Differentialdiagnose (vgl. Tab. 21).

Gelegentlich wird bei Negierung der chronischen Lyme-Borreliose die ein oder andere Beschwerde auf andere Krankheitsvorgänge bezogen. Dies betrifft recht häufig Beschwerden im Bereich des Muskelskelettsystems, die (fälschlicherweise) degenerativen Veränderungen ursächlich zugeordnet werden. Dabei werden jedoch die Art und das Ausmaß der degenerativen Veränderungen, deren Zusammenhang mit dem Beschwerdebild, die fehlende Kongruenz mit medizinisch-technischen Befunden und der Krankheitsverlauf insgesamt völlig außer Acht gelassen.

Statistisch rangieren bei der chronischen Lyme-Borreliose psychische Erkrankungen und psychosomatische Beschwerden an oberster Stelle der Falschbehauptungen in Vorgutachten.

Die bei den Patienten mit chronischer Lyme-Borreliose vorliegenden körperlichen Beschwerden werden in diesem Zusammenhang nicht nur als „unspezifisch“ deklariert, sondern ohne jegliche diagnostische Grundlage einer beliebigen psychischen Erkrankung mit resultierenden psychosomatischen Beschwerden zugeordnet.

Besonders problematisch ist dieses Fehlverhalten in den Vorgutachten, da die DSMIV-TR-Kriterien der meisten genannten psychischen Krankheiten vor allen Dingen eine Voraussetzung fordern, nämlich den sicheren Ausschluss einer körperlichen
Erkrankung, d.h. all diese häufig in falschen Vorgutachten erwähnten psychischen Erkrankungen werden nur dadurch „vertretbar“, dass die körperliche Erkrankung einer chronischen Lyme-Borreliose willkürlich verneint wird.

Detaillierte Einwände und Kontroversen bezüglich Gutachten

Zur Basisinformation bei der Stellungnahme zu Falschbehauptungen in Vorgutachten sei auf einige Texte hingewiesen, die einen großen Teil gutachterlicher Problempunkte abdeckt. In allen Texten werden die einzelnen Sujets durch Literatur belegt. Die Texte stehen als Zitatquelle zur Verfügung oder können als Anlage den Gutachten beigefügt werden.

Alle Texte sind über www.praxis-berghoff.de zugänglich. Besonders sei auf den Text „Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose“ verwiesen.

Strukturierung des Gutachtens

Die Strukturierung des Gutachtens basiert auf der Einteilung des Textes in verschiedene Abschnitte. Die Gliederung ist in Tabelle 25 wiedergegeben. Die Anlage X00, Seite X stellt ein Muster für ein medizinisches Gutachten dar.

Einführung

Der einführende Abschnitt umfasst den Adressaten, den Gegenstand der Begutachtung, den Begriff „Medizinisches Gutachten“ sowie den Hinweis, dass sich das Gutachten auf die vorliegenden Akten und die zu einem bestimmten Zeitpunkt durchgeführte Untersuchung stützt.

Problematik und Fragestellung

Im Abschnitt „Problematik und Fragestellung“ ist entsprechend dem Sachverhalt und den Beweisfragen in kurzer Form darzustellen, wozu das Gutachten Stellung nimmt. Bei dieser Darstellung der „Problematik und Fragestellung“ sollten nur die wichtigsten Beweisfragen berücksichtigt werden. Am Ende dieses Absatzes wird üblicherweise angeführt: „Im Übrigen sei auf die Beweisfragen verwiesen“.

Aktenübersicht

Die Aktenübersicht enthält folgende Einleitung:
Im Folgenden werden die Inhalte relevanter medizinischer Dokumente aus den Akten epikritisch zusammengestellt. Die entsprechenden Seitenzahlen der Akten werden bei der Überschrift der Dokumente in Klammern angegeben.

Der Inhalt der medizinischen Dokumente wird wörtlich zitiert oder bei komplizierten Zusammenhängen sinngemäß wiedergegeben.

Bei Inhalten, die vom Gutachter (Dr. NN) nicht geteilt werden, erfolgt unmittelbar hinter dem Textzitat eine Kommentierung. Diese Kommentierung steht im jeweils anschließenden Absatz in Klammern und ist gekennzeichnet durch „Stellungnahme Dr. NN“.

Die Anlagen des Gutachtens enthalten die für die verschiedenen Problematiken maßgebenden Literaturhinweise. Die Anlagen sind den betreffenden Textpassagen des Gutachtens zugeordnet (vgl. Inhaltsverzeichnis der Anlagen). Die Anlagen sind wesentlicher Bestandteil des Gutachtens, ohne ihre Einbeziehung ist das Gutachten unvollständig.

Es wird kurz aufgeführt, in welcher Form die Akten vorliegen, z.B.

• Gerichtsakte
• Beiakten (DRV, 2 Bände)

Diese Angaben sollten selbstverständlich den Darstellungen des Auftraggebers (z.B. Anschreiben des Sozialgerichtes) entsprechen.

Das Kapitel „Aktenübersicht“ wird entsprechend diesen Akten unterteilt, so dass sich im Abschnitt „Aktenübersicht“ z.B. folgende weitere Überschriften ergeben:

• Gerichtsakte
• Beiakte

Bei der Aktenübersicht werden ausschließlich medizinische Dokumente berücksichtigt; jegliche Inhalte nicht medizinischer Dokumente gehören nicht in das medizinische Gutachten, von wenigen Ausnahmen abgesehen, z.B. Unfallanzeige.

Da medizinische Dokumente im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose ungewöhnlich häufig Falschbehauptungen enthalten, hat sich die oben dargestellte Strukturierung bewährt: Die medizinischen Dokumente werden in ihren wesentlichen Inhalten epikritisch zusammengefasst. Bei Textpassagen, die Falschbehauptungen enthalten, schließt sich unmittelbar danach die „Stellungnahme des Gutachters“ an. Bei dieser detaillierten Stellungnahme zu den einzelnen Textpassagen wird auch jeweils die Literatur benannt oder beigefügt, die die Stellungnahme literarisch belegt.

Im späteren Abschnitt des Gutachtens „Stellungnahme zu den Vorgutachten“ wird der Inhalt dieser oft zahlreichen Stellungnahmen zu einzelnen Textpassagen epikritisch zusammengefasst und auf die detaillierte Darstellung mit Literaturbeleg im Abschnitt „Aktenübersicht“ verwiesen.

Sachverhalt

Im Abschnitt „Sachverhalt“ lautet der Einführungstext wie folgt:
Im Folgenden wird zur besseren Übersicht unterschieden zwischen dem beim Kläger vorliegenden Krankheitsbild der Lyme-Borreliose und sonstigen Krankheiten. Im Einzelnen wird der Text folgendermaßen gegliedert:

• Anamnese der Lyme-Borreliose
• Bisher durchgeführte Laboruntersuchungen bezüglich Lyme-Borreliose
• Bisher durchgeführte antibiotische Behandlung der Lyme-Borreliose
• Aktuelle Hauptbeschwerden der Lyme-Borreliose
• Anamnese sonstiger Erkrankungen
• Derzeitige Behandlung

Die Anamnese der Lyme-Borreliose stützt sich auf die vorliegenden Dokumente und die Auskunft des betroffenen Patienten. Es handelt sich also zugleich um eine subjektive und objektive Anamnese. Entscheidend ist, dass die Anamnese grundsätzlich chronologisch geordnet wird. Im Rahmen einer solchen Chronologie können sich Angaben des Patienten mit Daten aus den Dokumenten abwechseln. Entscheidend ist, dass der Duktus der Anamnese in guter chronologischer Übersicht verständlich dargestellt wird. Auch können im Rahmen der Anamnese z.B. Inhalte von medizinischen Dokumenten epikritisch wiedergegeben werden.

In den Kapiteln „Laboruntersuchungen bezüglich Lyme-Borreliose“, „Sonstige medizinische Untersuchungsbefunde“ und „Bisher durchgeführte antibiotische Behandlung bezüglich Lyme-Borreliose“ sollte soweit wie möglich die Chronologie eingehalten werden. Oft sind jedoch die Akten oder die Angaben des betroffenen Patienten nicht chronologisch geordnet, so dass die „chronologische Bearbeitung“ einen zusätzlichen Aufwand darstellen würde. In einer solchen Situation sollte der Gutachter entscheiden, ob das Gutachten auch ohne eine „absolut präzise Chronologie“ verständlich bleibt. Beispielsweise kommt es eher darauf an, ob über
Jahre pathologische Ergebnisse für die Serologie Borrelien erhoben wurden oder ob über längere Zeiträume verschiedene Antibiotika eingesetzt wurden, als auf eine minutiöse chronologische Zuordnung der Einzeldaten.

Die Befunde für LTT, ELISPOT und CD57 werden neben den serologischen Befunden im Kapitel „Laborbefunde bezüglich Lyme-Borreliose“ einbezogen.

Auch sonstige medizinisch-technische Befunde, die im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose stehen, sollten in einem gesonderten Abschnitt aufgelistet werden, z.B. pathologische Befunde im cMRT, pathologische elektrophysiologische Untersuchungen, pathologische EKG-Befunde, pathologisches Skelettszintigramm, sonographischer Nachweis von Gelenkergüssen u.ä.m.

Im Abschnitt „Aktuelle Hauptbeschwerden der Lyme-Borreliose und der Lyme-Neuroborreliose“ sollten nur die Beschwerden aufgelistet werden, die zum Zeitpunkt der Begutachtung im Vordergrund stehen und einen erheblichen Leidensdruck
darstellen.

Im Kapitel „Anamnese sonstiger Krankheiten“ werden nur aktuell vorliegende Krankheiten oder aktuell vorliegende Krankheitsfolgen erwähnt. Der Text sollte unter Angabe der Zeitdaten knapp gefasst sein.

Allgemeinmedizinischer und neurologischer Untersuchungsbefund

Die Kapitel „Allgemeinmedizinischer Untersuchungsbefund“, „Neurologischer Untersuchungsbefund“ bedürfen keiner weiteren Erläuterung; beispielhaft sei verwiesen auf die im Ordner befindlichen Beispiel-Gutachten.

Medizinisch-technische Befunde

Nach dem körperlichen Untersuchungsbefund werden die im Rahmen der Begutachtung erhobenen medizinisch-technischen Befunde aufgeführt. Auch diesbezüglich sei auf die Beispiel-Gutachten verwiesen.

Anmerkungen zu differentialdiagnostischen Konstellationen

Bei sehr schwierigen differentialdiagnostischen Situationen, z.B. Cobalamin Defizit / Lyme-Neuroborreliose oder Differenzierung zwischen Parkinson-ähnlichem Krankheitsbild bei LNB und sogenanntem idiopathischen M. Parkinson sollten in knapper und gut verständlicher Form die Krankheitsbilder skizziert werden. Dabei kommt der Erwähnung von diagnostischen Kriterien besondere Bedeutung zu. Eine solche Darstellung soll auch den nicht medizinisch versierten Beteiligten das Verständnis für die im Gutachten gestellte Diagnose erleichtern und zudem aufzeigen, aus welchen Gründen die in Vorgutachten (fälschlicherweise) angenommenen Diagnosen nicht vorliegen oder von nachrangiger Bedeutung sind.

Stellungnahme zu Vorgutachten

Die Gliederung des Kapitels „Stellungnahme zu den Vorgutachten“ ergibt sich aus den bei den Akten befindlichen vorausgegangenen Gutachten. Zu jedem einzelnen Vorgutachten sollte unter Darlegung der wesentlichen Punkte Stellung genommen werden. Bezüglich Einzelheiten und Literaturnachweis kann auf das Kapitel „Aktenübersicht“ verwiesen werden, unter Hinweis, dass zu zahlreichen unzutreffenden Textpassagen der Vorgutachten unter Angabe der Literatur kritisch Stellung genommen wurde.

Zusammenfassung und Beurteilung

Das Kapitel „Zusammenfassung und Beurteilung“ ist das Herzstück eines jeden Gutachtens. Alle Beteiligten werden sich zunächst in diesem Kapitel über den Sachverhalt informieren. Die „Zusammenfassung und Beurteilung“ muss darstellen und argumentativ belegen, dass ggfs. eine Lyme-Borreliose oder Lyme-Neuroborreliose vorliegt. Hierzu muss der Krankheitsverlauf chronologisch geordnet, übersichtlich zusammengefasst und allle wesentlichen Befunde und Argumente angeführt werden, die ggf. die Lyme-Borreliose belegen. Am Ende dieses Kapitels kann kurz darauf hingewiesen werden, dass die in den Vorgutachten enthaltenen
medizinischen Auffassungen unzutreffend sind. Dabei können die Vorgutachten bzw. die Vorgutachter benannt werden. Eine erneute inhaltliche Stellungnahme zu den Vorgutachten ist jedoch in diesem Kapitel nicht erforderlich, vielmehr kann auf das Kapitel „Stellungnahme zu den Vorgutachten“ verwiesen werden.

Das Kapitel „Zusammenfassung und Beurteilung“ hat also zwei wesentliche Inhalte:

• Präzise Darstellung des Krankheitsverlaufes mit entsprechender Argumentation für die ggf. vorliegende Lyme-Borreliose
• Widerlegung falscher Diagnosen in den Vorgutachten

Im Zusammenhang mit der Diagnose sollten die Begriffe „Wahrscheinlichkeit“ oder „mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“ gemieden werden, es sei denn, dass das Gericht (in den Beweisfragen) diese Begriffe benutzt.

Für die Vermittlung der gutachterlichen Beurteilung ist folgende Strukturierung am Ende der Zusammenfassung vorzuschlagen:

• Es liegt eine chronische Lyme-Borreliose vor
• Für eine chronische Lyme-Borreliose sprechen folgende Befunde (an dieser Stelle sollten dann sämtliche Daten aus Anamnese, physikalischem Befund und medizinisch-technischen Befunden aufgeführt werden, welche die Diagnose „Lyme-Borreliose“ stützen)
• Auf der Basis der Differentialdiagnose wurden im vorliegenden Gutachten alle anderen Krankheiten als Ursache der vorliegenden Beschwerdesymptomatik ausgeschlossen
• Es gibt keine Befunde, die gegen eine chronische Lyme-Borreliose sprechen
• Die vorliegende Beschwerdesymptomatik kann keiner anderen Krankheit als der Lyme-Borreliose zugeordnet werden

Diagnosen

Nach der „Zusammenfassung und Beurteilung“ und vor der „Beantwortung der Beweisfragen“ sollten alle aktuell vorliegenden Krankheiten als „Diagnosen“ aufgelistet werden.

Beantwortung der Beweisfragen

Das Kapitel „Beantwortung der Beweisfragen“ bedarf keiner weiteren Erläuterung. Erneut sei verwiesen auf die Beispiel-Gutachten im Ordner. Die Antworten sollen kurz und präzise sein.

Gutachterliche Stellungnahme

Nicht selten ist es Aufgabe des Gutachters, ausschließlich zu einem anderen Gutachten oder auch zu anderen Texten (Schriftsätze, Urteilsbegründungen) Stellung zu nehmen.

Die Strukturierung einer solchen gutachterlichen Stellungnahme ist beispielhaft im Ordner „Medizinische Begutachtung“ dargestellt.

Die gutachterliche Stellungnahme bezieht sich ausschließlich auf Textpassagen, die Falschbehauptungen enthalten. Diese Textpassagen werden durch fortlaufende Randziffern gekennzeichnet. Die Inhalte werden zunächst zitiert (Zitat) und unmittelbar danach kritisch kommentiert (Stellungnahme). Der mit Randziffern versehene Text (Gutachten, sonstige Texte) wird als Anlage der Stellungnahme beigefügt.

Jede Stellungnahme wird durch Literatur belegt und die entsprechenden Literaturquellen bei der einzelnen Kommentierung benannt oder als Anlagen beigefügt.

Die gutachterliche Stellungnahme wird mit einem abschließenden Kapitel „Zusammenfassung“ abgeschlossen, in dem die wesentlichen Kontroversen Erwähnung finden.

Juristische Anmerkungen

Medizinische Gutachten im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose befassen sich im Wesentlichen mit vier Problemfeldern:

• Ärztlicher Behandlungsfehler
• Ansprüche aus privater oder gesetzlicher Versicherung bei Minderung der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit
• Ansprüche nach dem Schwerbehindertenrecht
• Ansprüche aus privater oder gesetzlicher Unfallversicherung

Es seien einige Nachschlagewerke genannt, die bei den oben genannten Problemfeldern oft in Anspruch genommen werden:

• Ehlers / Broglie Arzthaftungsrecht
  Verlag C. H. Beck 2005
  ISBN 3 406 51781 1
  
  
• Anhaltspunkte für die ärztliche gutachterliche Tätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX)
  Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung, 2005
  
  
• Mehrhoff-Meindl-Muhr Unfallbegutachtung 12. Auflage
  de Gruyter
  ISBN 978-3-11-020230-4
  
  
• Rauschelbach-Jochheim-Widder
  Das neurologische Gutachten
  Thieme Verlag 2000
  ISBN 3-13-659804-0

Behandlungsfehler

Bei ärztlichem Behandlungsfehler obliegt die Beweislast dem Patienten (Tab. 26). Dabei muss er das Verschulden des Arztes an dem Behandlungsfehler beweisen. Ein Behandlungsfehler ist dann anzunehmen, wenn der Arzt den medizinischen Standard bei seiner Behandlung unterschritten hat; ist dies der Fall, besteht zudem die Vermutung, dass der Arzt auch seine innere Sorgfaltspflicht verletzt hat.

Im Streitfall muss der Arzt beweisen, dass er der therapeutischen Aufklärungspflicht genügte.

Auch Schäden die aus dem ärztlichen Behandlungsfehler (Fehldiagnose, falsche Behandlung) resultieren, müssen vom Patienten bewiesen werden, d.h. der Patient trägt die Beweislast für die Ursächlichkeit. Auch in diesem Zusammenhang tritt Beweislastumkehr ein, wenn der Arzt durch die festgestellte unsachgemäße Behandlung (Fehldiagnose, falsche Behandlung) den Patienten bewusst oder leichtfertig einer Gefahr ausgesetzt hat, die geeignet war, den Schaden (Lyme-Borreliose) herbeizuführen.

Der Patient hat zu beweisen, dass der Arzt schadensursächlich objektiv gegen die anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft verstoßen hat. Dies kann die Nichterkennung der Erkrankung, die falsche Annahme einer anderen Erkrankung
(Fehldiagnose im engeren Sinne) oder Fehler bei der Behandlung betreffen. Im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose ist in diesem Zusammenhang zwischen Frühstadium und chronischer Lyme-Borreliose zu unterscheiden. Bezüglich der Einzelheiten sei auf Seite 5-7 und Seite 8-16 verwiesen.

Der Arzt unterliegt der Dokumentationspflicht. Alle wesentlichen medizinischen Vorgänge und Daten müssen dokumentiert werden. Die Beweislast für einen Behandlungsfehler obliegt jedoch auch dann dem Patienten, wenn die ärztliche Dokumentation nicht erfolgte. Jedoch steht es im Ermessen des Gerichtes, dem betroffenen Patienten unter der Bedingung fehlender Dokumentation die ihm obliegende Beweislast zu erleichtern. Dennoch muss er auch bei fehlender Dokumentation schlüssig darstellen, dass ein schuldhafter Behandlungsfehler Ursache eines aufgetretenen Schadens (Krankheit) ist. Allerdings dürfen bei fehlender Dokumentation an den Patienten bei der Substantiierung des Fehlervorwurfes keine allzu großen Anforderungen gestellt werden.

Lücken in der ärztlichen Dokumentation führen zu keiner Beweislastumkehr, wenn fehlende Angaben durch den Arzt ergänzt werden. Bei mangelhafter Dokumentation liegt es im Ermessen des Richters, dem Patienten (Kläger) Beweiserleichterung zuzubilligen, bis hin zur Beweislastumkehr. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn aufgrund der mangelhaften Dokumentation dem Patienten (Kläger)
Aufklärungshindernisse infolge mangelhafter Dokumentation billigerweise nicht mehr zugemutet werden könne.

Bei dem Beweis für den Ursachenzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und Schaden (in der Regel chronische Lyme-Borreliose) ist die so genannte haftungsbegründende Kausalität zu beachten. Der Patient hat zu beweisen, dass der Behandlungsfehler für den eingetretenen Schaden ursächlich ist.

Nach geltender Rechtsprechung ist die Kausalität bewiesen, wenn ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit vorliegt, d.h. wenn für einen vernünftigen, die Lebensverhältnisse klar überschauenden Menschen ein so hoher Grad von Wahrscheinlichkeit vorliegt, dass er den Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen. Gefordert wird also, dass die Kausalität mit hoher Wahrscheinlichkeit begründet wird. Liegt ein Behandlungsfehler vor, der typischerweise zu einer bestimmten Schädigung führt, greifen die Grundsätze des Anscheinsbeweises. Wird im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose zum Beispiel
ein Erythema migrans nicht rechtzeitig diagnostiziert oder nicht adäquat behandelt, kommt es oft zur Entwicklung einer chronischen Lyme-Borreliose. Bei einer solchen chronischen Lyme-Borreliose handelt es sich also nach medizinischer Erfahrung um eine Schädigung, die typischerweise nach unbehandeltem Erythema migrans auftritt. Juristisch würde also in diesem Zusammenhang der Anscheinsbeweis reichen, nämlich dass das Erythema migrans nicht behandelt wurde und die chronische Lyme-Borreliose daraus resultierte.

Der Anscheinsbeweis scheidet aus, wenn der Arzt die praktisch ernst zu nehmende Möglichkeit eines atypischen Krankheitsverlaufes dartut. Dabei muss er auf den Einzelfall eingehen. Im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose wird in diesem
Zusammenhang nicht selten auf eine atypische Form oder Größe eines Erythema migrans hingewiesen; dies genügt jedoch nicht, einen atypischen Krankheitsverlauf zu belegen, da in der Literatur diese verschiedenen Formen des Erythema migrans präzise dargestellt sind.

Sind Schädigungen nach medizinischer Erfahrung typischerweise auf Behandlungsfehler zurückzuführen (z.B. chronische Lyme-Borreliose nach nicht behandeltem Erythema migrans), muss ein solcher Zusammenhang nicht noch einmal durch den Patienten dargestellt werden, da sich der Ursachenzusammenhang aus dem genannten typischen Zusammenhang ergibt.

Ein grober Behandlungsfehler (schwerer Behandlungsfehler) liegt vor, wenn bei Anlegung des für einen Arzt geltenden Ausbildungs- und Wissensstandes nicht mehr verständlich und verantwortbar erscheint, warum der Behandlungsfehler „schlechterdings nicht unterlaufen darf“. Ein derartiger grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn nicht nach gefestigten Regeln der Kunst behandelt wurde, d.h. wenn ein eindeutiger Verstoß gegen gesicherte und bewährte medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen vorliegt.

Bei der Entscheidung, ob ein grober Behandlungsfehler vorliegt, ist auf den Ausbildungsstand des Arztes abzustellen. Konkret ist diese Frage nach dem Ausbildungsstand weder von den zuständigen Standesgremien noch von der höchstrichterlichen Rechtsprechung geklärt. Beispielhaft sei eine Entscheidung des Landgerichts Trier angeführt, das zum Nachteil des Patienten (Klägers) entschied, dass von einem Allgemeinarzt (Hausarzt) nicht erwartet werden kann, dass er ein Erythema migrans erkennt. Bei einer solchen Urteilsbegründung wird dem Patienten die Möglichkeit genommen, den Behandlungsfehler zu beweisen. Eine solche
Urteilsfindung ist umso problematischer, da die Beurteilung sich verständlicherweise auf keinerlei Standards beziehen kann, die den adäquaten Ausbildungsstand (Fähigkeit eines Arztes zur Erkennung eines Erythema migrans) definieren.

Ein grober Behandlungsfehler führt zur Beweislastumkehr, jedoch nur unter der Voraussetzung, dass der Behandlungsfehler zu einem Gesundheitsschaden beigetragen hat oder die Heilungschance für den Patienten nicht gewährt worden ist.

Wenn ein Schaden (chronische Lyme-Borreliose) Folge eines nicht behandelten Erythema migrans ist, reicht es bei der Beweisführung nicht aus, wenn lediglich eine fernliegende Möglichkeit (zwischen nicht behandeltem Erythema migrans und
chronischer Lyme-Borreliose) vorgetragen wird; vielmehr muss dargelegt werden, dass die Nichtbehandlung des Erythema migrans als Schadensursache ernstlich in Betracht kommt.

In einem solchen Zusammenhang bleibt dem beklagten Arzt nur die Möglichkeit, den vom Kläger behaupteten Kausalzusammenhang durch Fakten zu widerlegen. Dies ist jedoch im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose nur eine theoretische juristische Überlegung, in der Regel werden sich überzeugende Fakten wohl kaum vorbringen lassen.

Überweist ein Arzt zur Klärung eines unklaren Krankheitszustandes an einen anderen Arzt, so kann dem überweisenden Arzt in der Folge kein Behandlungsfehler angelastet werden. Ausnahme wäre, dass der beklagte Arzt während des gesamten Krankheitsverlaufes eine maßgebliche koordinierende Funktion hatte, also gewissermaßen in der Sache medizinisch federführend war. Bei einer solchen Konstellation hat er sämtliche Befunde der mitbetreuenden Ärzte einzubeziehen und Sorge zu tragen, dass die Diagnose möglichst bald gestellt und die Behandlung eingeleitet wird.

Der Arzt hat sich seinen Möglichkeiten entsprechend über die Lyme-Borreliose zu informieren. Falls der Arzt durch Falschbehauptungen in der Literatur oder bei Fortbildungsmaßnahmen (z.B. durch die Ärztekammer) Fehlinformationen unterliegt,
kann ihm ein Behandlungsfehler nicht angelastet werden.

Der zu fordernde ärztliche Standard richtet sich nach dem Zeitpunkt der Behandlung. Der Arzt schuldet die zum Zeitpunkt der Behandlung berufsfachlich gebotene Sorgfalt.

Der Arzt muss den Patienten über die Erfolgsaussicht der Behandlung bzw. das Nutzen-Risiko-Verhältnis informieren.

Bei der Lyme-Borreliose ist ein präzises medizinisches Gutachten die wesentliche Grundlage für die Ansprüche des Patienten (Klägers) und die Argumentation vor Gericht. Bei schwierigen Sachverhalten bietet es Vorteile für den Kläger (Patienten), wenn der Gutachter an den Gerichtsverhandlungen teilnimmt (Parteiengutachter). Dabei sollte der Gutachter zu allen wesentlichen Fakten, insbesondere auch zu Falschbehauptungen der Gegenseite präzise Stellung nehmen und mit dafür Sorge tragen, dass alle Einlassungen im Sitzungsprotokoll dokumentiert werden.

Ansprüche aus Versicherungen

Ansprüche gegenüber gesetzlichen und privaten Versicherungen (vgl. Tab. 27) betreffen im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose ausschließlich das chronische Stadium (Stadium III).

Insbesondere bei den gesetzlichen Unfallversicherungen (Berufsgenossenschaften) wird oft der vom Kläger vorgetragene Unfall während der beruflichen Tätigkeit nicht akzeptiert. In einer solchen Situation ist es Aufgabe des medizinischen Gutachters, die Zusammenhänge subtil zu überprüfen und ggfs. den Kausalzusammenhang darzustellen.

Im Übrigen ist es bei allen Versicherungsangelegenheiten Aufgabe des medizinischen Gutachters festzustellen, ob eine chronische Lyme-Borreliose vorliegt und ob die entsprechende Beschwerdesymptomatik Auswirkungen auf Berufs- und Erwerbsfähigkeit hat. Das Gleiche gilt für Ansprüche nach dem Schwerbehindertenrecht.

In Gutachten bei chronischer Lyme-Borreliose sollte darauf hingewiesen werden, dass die Diagnose der chronischen Lyme-Borreliose besonderen Schwierigkeiten unterliegt: Es gibt keinen positiven Marker, der die Krankheit beweist, die Krankheit stützt sich auf Anamnese, körperlichen Untersuchungsbefund, medizinischtechnische Befunde (Serologie in der Regel nur für Infektion, nicht für Krankheit beweisend) und auf die Differentialdiagnose. Diese Erschwernis der Diagnose, die ein Spezifikum verschiedener chronischer Infektionen, insbesondere aber der chronischen Lyme-Borreliose darstellt, sollte in einem kurzen Textbeitrag dargestellt
werden (vgl. Anlage X110). Dieser Textbeitrag („Anmerkungen zur Diagnostik der chronischen Lyme-Borreliose“) sollte im Gutachten vor dem Abschnitt „Zusammenfassung und Beurteilung“ plaziert werden.

Auch im Zusammenhang mit Versicherungsproblematiken ist die wesentliche Zielsetzung der medizinischen Begutachtung der Nachweis einer bestehenden oder stattgehabten chronischen Lyme-Borreliose. Hierzu müssen nach den oben aufgeführten diagnostischen Grundsätzen (Anlage X110) alle Fakten dargelegt und Falschbehauptungen aus Vorgutachten widerlegt werden.